典型案例

一、案情简介
原告于2013年7月22日以"停经51天，阴道流血10天"为主诉就诊于被告（三级甲等医院）妇科病房，7月22日入院诊断为"1.早孕，2.先兆流产，3.贫血（轻度），4.原发性低纤维蛋白原血症"，8月29日诊断为"1.孕12周+4，1/0；2.双胎妊娠；3.胎死宫内；4.纤维蛋白原缺乏症（原发性）；5.失血性贫血；6.胎膜早破；7.外阴阴道假丝酵母菌病；8.附件区包块；9.多脏器功能衰竭（血液系统、肝脏、肾脏）；10.DIC；11.显性胎盘早剥"。出院诊断增加了"急性肾功能衰竭"。入院后化验血常规示血红蛋白浓度92g/L、红细胞压积0.284L/L、红细胞计数3.11×10^12、中性粒细胞0.702，凝血示PTINR1.97、凝血酶时间27.7s。凝血酶原活动度42.0%、活化部分凝血活酶时间50.7s、纤维蛋白原0.60g/L、凝血酶原时间22s，给予口服地屈孕酮片、保胎无忧片、戊酸雌二醇及肌注黄体酮注射液保胎及口服多糖铁胶囊纠正贫血等对症治疗，2013-8-27晨起患者突发阴道流血，量少于既往月经量，给予静滴硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，午时患者出现阴道流水，流血较前增多，考虑：胎盘早破、难免流产，患者及家属要求继续保胎，故给予输入蛋白原2g及血浆200ml、红细胞悬液2u，同时给予预防感染等对症治疗，2013-8-28晨患者阴道流血量增多，行彩超检查示：胎儿胎盘未见异常。故再次给予输入纤维蛋白原3g及红细胞悬液2u，后患者阴道流血量逐渐减少、停止，2013-8-28晨起行肝功检查结果回报：谷丙转氨酶48U/L，其余未见明显异常，全血分析示：白细胞计数15.99×10^9/L、血小板计数122×10^9/L、纤维蛋白原0.90g/L。2013-8-28患者出现腰痛难忍，急诊行彩超检查示：双胎胎死宫内，胎盘未见前置即早剥影像，肝胆脾胰双肾未见明显异常，全腹CT电话结果回报未见明显脏器出血。急诊肾功能检查未见明显异常。再次给予血红细胞悬液2U纠正贫血，考虑患者阴道流血已停止，故未再次输入血红细胞悬液及纤维蛋白原、血浆等，夜间给予口服米非司酮。2013-8-29晨患者腰痛较前日略有减轻，但仍较重，行全血分析、凝血四项、肝肾功、C-反应蛋白、急诊血淀粉酶等检查结果于12时回报：谷丙转氨酶165U/L、尿素19.30mmol/L、肌酐222.8umol/L、血清尿酸424umol/L、血钾4.07mmol/L、钠128mmol/L、血糖5.65mmol/L。请肾内科会诊，诊断为"急性肾损伤"，于当日急诊全麻下行剖宫取胎+子宫次全切除术，术中出血2000ml，输B型滤白红细胞8u，输B型血浆400ml，输胶体1000ml，晶体2500ml。术后患者术中出血较多，凝血机制异常，持续无尿，急性肾损伤和急性肝损伤，术后躁动，病情危重，遂转入被告医院重症医学科。经透析等对症治疗，于2014年1月31日出院，但急性肾功衰竭转为慢性肾功衰竭，由于原告肾功衰竭较严重，逐渐进入尿毒症期，期后入住中国医科大学附属第四医院、沈阳军区总医院、中国医科大学附属第一医院，进行血液透析、降压、纠正贫血等治疗，最后由于尿毒症、肾性高血压引起脑出血，于2015年10月26日死亡。
二、案件分析
　　本案的病情较长，过程较复杂，本律师抽丝剥茧，发现被告的下列过错。
1.没有及时纠正纤维蛋白原缺乏和贫血。患方在入院时是以治疗阴道流血、保胎为目的而入院治疗的，当时患者纤维蛋白原0.60g/L、凝血酶原时间22s、血红蛋白浓度92g/L，显示患者的纤维蛋白原缺乏症很严重，贫血也较严重，患者随时可能出现阴道流血，造成流产。被告应该补充纤维蛋白原，纠正贫血，这样才能避免患者再次出现流血、流血不止、难免流产。由于被告没有纠正纤维蛋白原缺乏和贫血，患者最终于8月28日阴道流血不止，胎死腹中。
2.没有及时请血液科会诊。因患者患有严重的纤维蛋白原缺乏症（原发性）和贫血，被告应该尽早请血液科会诊，如果血液科尽早参加会诊，对患者的原发性低纤维蛋白原血症和贫血及时给予纠正，患者应该保胎顺利，不至于胎死腹中，从病历上看，被告直到29日手术当天才请血液科会诊。
3.延误了治疗时机。28日晨起患者出现腰痛难忍，即行超声检查，结果发现"双胎胎死宫内"，但不知为何被告在病历中没有提及此次超声检查的报告，而是在下午又做了一次超声检查，结果同上午做的一样。发现胎死腹中应迅速采取措施，人工流产，患者患有原发性低纤维蛋白原血症，而胎死腹中本身会导致凝血异常和DIC，并且被告已经考虑患者存在慢性DIC（在术前讨论中记载），所以对本例应迅速手术，但被告直到29日下午才进行手术，致使患者的凝血机制更进一步恶化，DIC持续加重。术中证实了患者存在"显性胎盘早剥"这一诊断，说明了胎死腹中应立即取出死胎的必要性，也说明在胎盘早剥这一诊断上，被告存在延误诊断和延误治疗的过错。
4.患者胎死腹中，而患者又患有原发性低纤维蛋白原血症，术前讨论中考虑存在慢性DIC，8月29日12时的化验单回报显示患者肝脏肾脏损伤，说明DIC已经存在并发展，对于原发性低纤维蛋白原血症的孕妇应避免进行手术，防止创口增大、流血不止或DIC。已经存在慢性DIC，只能急剧加重DIC。应该用药物或刮宫引产，这是对凝血因子缺乏的患者和存在慢性DIC患者的治疗原则，但被告却进行剖宫取胎，违背了此原则。
5.剖宫取胎本身就是错误，而被告又将子宫全切，扩大了创口范围，造成了患者术中大量失血，加重了DIC。从手术记录中可见，剖宫取胎、缝合子宫后，患者失血约600ml，而切除子宫后出血约1200ml，2次出血合计约2000ml，可见，切除子宫造成了大量失血，加重了DIC。
6.患者在8月29日下午1时进入手术室，手术完毕为下午6时，手术时间过长，此是对治疗凝血因子异常的大忌，也是DIC形成和加重的原因之一。
7. 剖宫取胎后，已经缝合子宫，但被告不知何原因又切除子宫，切除子宫的必要性何在，病历中没有记载为什么切除子宫。如果必须切除子宫，就不应该缝合子宫。应该手术开始就切除。
8.被告采取的措施不利。被告已经考虑存在慢性DIC，应该在大量补充红细胞的同时输入冷沉淀或迅速纠正凝血因子缺乏，达到迅速止血的目的，从病历上看，患者7月22日入院至8月30日1时，其纤维蛋白原都没有达到2g/L，说明纤维蛋白原补充的不够，DIC一直存在。如果治疗DIC的措施到位，患者术中出血极可以被制止，DIC被纠正，也就不存在大出血和和切除子宫、肾脏衰竭的问题。。
9.由于没有对死胎及时采取措施导致慢性DIC，不应该进行的剖宫取胎、切除子宫和没有对DIC的有效治疗，造成患者的大出血。大出血和DIC导致患者的肾功能衰竭。
综上所述，由于被告的一系列医疗过错，导致患者保胎失败，子宫被切除、DIC、肾衰，最后患者死于肾性高血压引起的脑出血。原告的死亡与被告的上述医疗过错有直接的因果关系，被告应该承担相应赔偿责任。基于以上分析，与患者协商起诉至法院。
本案刚开始进行的诉讼是以医疗侵权致残为案由，但在诉讼过程中原告死亡，又变更诉讼案由和诉讼请求为死亡赔偿，所以本案的诉讼时间较长，至2018年法院判决被告按60％的责任赔偿，共计赔偿近80万元。
本案总结以下几点：1、较复杂、病程较长的，律师一定要详细看病历，运用医学知识找出医方过错，在鉴定听证会将医方过错提出来，一定要将依据讲明白；2、要走医疗过错鉴定，不走医学会的医疗事故鉴定；3、赔偿要按上限申请赔偿，比如同等责任，就按60%申请。